喉罩漏氣怎么辦？

在臨床工作中，相信大家都會(huì)遇到喉罩漏氣的棘手情況。

希望這篇文章可以幫助到你～

喉罩的發(fā)明人、英國(guó)的Archie Brain醫(yī)生，在其1983年發(fā)表在BJA雜志的文章中（The laryngeal mask – A new concept in airway management， BJA 1983；55：801）描述了他自制的喉罩在其第一組23例患者的應(yīng)用情況，其中關(guān)于漏氣處理的描述可以給我們很好的借鑒，也可以告訴我們，喉罩漏氣從開(kāi)始就不是一個(gè)影響喉罩使用的技術(shù)問(wèn)題，其解決可以簡(jiǎn)單到如同氣管導(dǎo)管漏氣時(shí)常常通過(guò)給氣囊打打氣就可能問(wèn)題消失的程度。

Table 1 Instances in which leaks developed at the laryngeal mask –larynx interface （喉罩－喉對(duì)接發(fā)生漏氣的例數(shù)及處理）

No． of patients（發(fā)生例數(shù)）

Action required to eliminate leak（處理）

1

Change mask position（改變罩體位置）

1

Reduce cuff volume（減少罩囊充氣量）

1

Increase cuff volume（增加罩囊充氣量）

1

Change to wider mask prototype（選擇一個(gè)罩體較寬的喉罩）

1

Change to larger mask prototype（選擇一個(gè)較大罩囊的喉罩）

1

Leak stopped spontaneously（自主呼吸后漏氣停止）

Dr． Brain上面的23個(gè)案例全部成功。據(jù)文中的報(bào)道，所有的漏氣都發(fā)生在其開(kāi)始使用的前面6個(gè)病例，都是在插入后發(fā)生且都在手術(shù)開(kāi)始前解決，沒(méi)有多少困難。（原文文字：Leaks were present initially in six patients， but were successfully abolished in all． Of the leaks which developed all occurred after insertion but before surgery was started and all were overcome with little difficulty．）

考慮因素

問(wèn)題解決 — 盡管SGA通常可成功放置，但插入和通氣相關(guān)的問(wèn)題仍會(huì)出現(xiàn)。

●麻醉不充分–放置SGA的最初困難可能是麻醉不充分所致，這種情況下患者會(huì)出現(xiàn)用力、屏氣或上氣道張力較高，從而阻礙裝置正確放置。麻醉深度不足也可能引起喉痙攣或支氣管痙攣，從而造成氣道梗阻。如果臨床條件適合，可通過(guò)給予的額外麻醉劑（如，丙泊酚或吸入性麻醉劑）來(lái)改善通氣，而不需要進(jìn)一步SGA操作。

●會(huì)厭下折–放置SGA時(shí)，會(huì)厭尖端可能翻折，造成變異通氣或氣道梗阻�！吧希�下手法”展開(kāi)會(huì)厭可幫助糾正這種情況［11］，采用該手法時(shí)，將SGA回撤2－4cm后再次插入，不排出套囊內(nèi)空氣�；颊哳^部伸展、輕微推進(jìn)或回撤SGA、拔出SGA并重新放置也可能改善無(wú)效通氣。

●密封不充分–裝置型號(hào)不當(dāng)可能難以實(shí)現(xiàn)或不可能實(shí)現(xiàn)密封。一般而言，與更小型號(hào)的SGA相比，更大型號(hào)可通過(guò)較低的套囊充氣量或充氣壓達(dá)到更好的密封效果［5－7］。密封不充分的解決方法可能是插入更大的SGA，而不是給套囊充入更多空氣。一項(xiàng)回顧性研究通過(guò)約19，700例涉及使用SGA的麻醉患者顯示，使用2號(hào)和3號(hào)SGA時(shí)SGA的插入失敗率增加［12］。（參見(jiàn)上文‘型號(hào)的選擇’）

●患者的解剖學(xué)特點(diǎn)–患者的解剖學(xué)特點(diǎn)可能會(huì)造成SGA放置困難。如果存在放置困難，采用旋轉(zhuǎn)技術(shù)放置部分充氣的LMA［13］或在纖維喉鏡或超聲輔助下放置［14］可能會(huì)有幫助。

處理方法

位置不當(dāng)有時(shí)可通過(guò)以下方法處理：重新擺放患者的頭部、重新調(diào)整SGA的位置或調(diào)整套囊內(nèi)空氣量。如果有疑問(wèn)，我們建議從頭開(kāi)始再次插入SGA，或有時(shí)可轉(zhuǎn)為氣管插管。

通氣模式的選擇 — 自主呼吸患者或PPV患者均可以使用SGA。因?yàn)镾GA沒(méi)有密封咽部，裝置周?chē)�漏氣�?huì)限制可安全用于通氣的壓力，裝置周?chē)�漏氣可造成胃充氣和／或通氣不足。因此，SGA處于正確位置時(shí)，通常采用壓力限定通氣［即，壓力支持通氣（pressure support ventilation， PSV）或壓力控制通氣（pressure－controlled ventilation， PCV）］，而非容量控制通氣。

自主呼吸時(shí)使用LMA具有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：

●根據(jù)患者的呼吸頻率，可逐步調(diào)整阿片類(lèi)藥物的劑量。

●極少會(huì)引起胃食管充氣的問(wèn)題。

●與采用PPV時(shí)相比，SGA周?chē)�漏氣的可能性更小�?/p>

●患者對(duì)一定程度的SGA位置不當(dāng)?shù)哪褪苄愿�好�?/p>

另一方面，PPV時(shí)使用SGA裝置具有以下優(yōu)點(diǎn)：

●PPV允許控制呼吸頻率、潮氣量和每分鐘通氣量。

●深度麻醉期間和給予大劑量阿片類(lèi)藥物時(shí)，可避免通氣不足。

許多研究人員探索了PPV＋SGA裝置的應(yīng)用。大多數(shù)LMA和大多數(shù)其他SGA均設(shè)計(jì)在峰壓低于20cmH2O時(shí)使用，很多研究顯示，如果峰壓保持在15－20cmH2O，漏氣和胃充氣發(fā)生最少。LMA ProSeal的設(shè)計(jì)允許在較高通氣壓力時(shí)使用，其套囊含有后延伸部分以實(shí)現(xiàn)“雙重封閉”，該裝置可允許氣道峰壓最高到25cmH2O而不發(fā)生漏氣。

壓力控制通氣 — PCV是一種常用于SGA時(shí)的PPV模式。采用PCV時(shí)，可設(shè)定呼吸頻率、吸氣峰壓及其他參數(shù)。與容量控制通氣相比，PCV能夠防止可導(dǎo)致氣道漏氣和胃充氣的高峰壓。LMA正確放置時(shí)，峰壓設(shè)置為15－20cmH2O，呼吸頻率調(diào)整至達(dá)到足夠的每分鐘通氣量。

壓力支持通氣 — 我們?cè)谑褂肧GA時(shí)會(huì)常規(guī)采用PSV，但并非所有麻醉呼吸機(jī)都支持PSV模式。PSV模式下，患者啟動(dòng)每次呼吸，呼吸機(jī)根據(jù)預(yù)設(shè)壓力值提供額外支持。需要設(shè)置最低呼吸次數(shù)。這種模式下，患者控制自身呼吸頻率和潮氣量，但如果由此產(chǎn)生的每分鐘通氣量太低，則可以增加最低呼吸頻率或壓力支持程度。

一項(xiàng)隨機(jī)交叉研究比較了使用LMA時(shí)PSV與持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure， CPAP），結(jié)果顯示，與CPAP設(shè)定為5cmH2O時(shí)自主通氣相比，設(shè)定為高于呼氣末正壓（positive end－expiratory pressure， PEEP）5cmH2O時(shí)的PSV氣體交換更有效。

神經(jīng)肌肉阻斷藥的使用 — 為幫助預(yù)防作嘔、咳嗽和喉痙攣，可以給予神經(jīng)肌肉阻斷藥（neuromuscular blocking agent， NMBA）以幫助放置SGA，尤其是在特定情況下（如，硫噴妥鈉用于麻醉誘導(dǎo)時(shí)）。此外，還可給予NMBA以便于經(jīng)LMA行氣管插管。一項(xiàng)研究評(píng)估了經(jīng)插管型LMA進(jìn)行插管期間給予NMBA的作用，結(jié)果表明使用NMBA減少了插管期間患者的咳嗽和移動(dòng)，而且降低了拔出LMA的難度。

NMBA可有助于使用SGA行PPV或減少氣道刺激性操作（如，可屈性支氣管鏡檢查）過(guò)程中喉痙攣的可能性。在外科醫(yī)生要求松弛肌肉以改善手術(shù)暴露時(shí)，也可使用NMBA。

錯(cuò)位清晰告訴你

LMA有幾種可能的錯(cuò)位，如表6．2所示。

對(duì)LMA的調(diào)整定位不當(dāng)?shù)腖MA可能出現(xiàn)困難通氣（無(wú)呼吸運(yùn)動(dòng)或低潮氣量與高壓力）或低吸氣壓力或大的空氣泄漏。

一般情況下，盲目地（即沒(méi)有FOB）、移動(dòng)LMA或旋轉(zhuǎn)不太可能糾正錯(cuò)位（見(jiàn)表6．2）。

由此推論的一個(gè)結(jié)果是，對(duì)錯(cuò)位的準(zhǔn)確診斷只能在FOB的幫助下完成。

如何糾正寫(xiě)得明明白白

糾正一個(gè)定位錯(cuò)誤的LMA應(yīng)從完全移除喉罩開(kāi)始，然后再開(kāi)始重新插入它：

1． 確保您的LMA選擇了正確的大小，使用基于體重的指南，以及參照您自己的術(shù)前氣道檢查和臨床判斷。

2． 檢查L(zhǎng)MA是否破損，并確認(rèn)套囊在充氣時(shí)沒(méi)有漏氣。根據(jù)LMA的類(lèi)型，您可能想要把罩體形成一個(gè)光滑的扁平的楔形。

3． 潤(rùn)滑喉罩的后表面。

4． 使患者處于“嗅花位”，離開(kāi)頸部并伸展頭部（見(jiàn)圖6．2）。這個(gè)位置使口咽部、喉部和氣管軸最好地排列成一條直線(xiàn)。在體型較大的患者中，“斜坡位”使耳道高于胸骨水平，這點(diǎn)至關(guān)重要。

5． 充分麻醉患者——麻醉不充分的情況，下巴繃緊的狀態(tài)將使放置LMA很困難或不可能。

6． 執(zhí)筆式握住LMA，用慣用手的食指在罩體和呼吸軸的交界處握住LMA。

7． 沿著硬腭滑動(dòng)LMA，當(dāng)它向下咽推進(jìn)時(shí)，把它推向上顎。使用你的食指作為引導(dǎo)LMA的尖端可以幫助防止尖端折疊，并幫助把舌頭推開(kāi)。

8．如果LMA的尖端緊貼后咽部而不朝向聲帶，非慣用手的食指放置于下咽LMA尖端的后部使喉罩尖端彎曲向前，朝向聲帶（做一個(gè)“踢一個(gè)射門(mén)”的動(dòng)作；見(jiàn)圖6．5）

9．輕輕地前進(jìn)，直到遇到阻力為止。

10．用適當(dāng)量的空氣注入套囊。

11．用etco2和聽(tīng)診來(lái)驗(yàn)證放置的位置是否合適。

OK 你學(xué)到了嗎？

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