導(dǎo)讀

無論是數(shù)據(jù)采集、信息共享，還是醫(yī)療決策支持，電子病歷應(yīng)用水平從六級(jí)到七級(jí)是質(zhì)的跨越。‍

今年國家衛(wèi)健委醫(yī)院管理研究所公示的電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)新增高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單中，首次出現(xiàn)了達(dá)到八級(jí)的醫(yī)院。名單一經(jīng)公示，便引起了業(yè)內(nèi)諸多討論。那么電子病歷八級(jí)是什么狀態(tài)？醫(yī)院做到哪些功能才能實(shí)現(xiàn)八級(jí)？

01

電子病歷八級(jí)評(píng)價(jià)基本項(xiàng)

隨著醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、公立醫(yī)院績(jī)效考核等標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)布，以及全面提升醫(yī)療質(zhì)量三年行動(dòng)、改善就醫(yī)感受提升患者體驗(yàn)等活動(dòng)的啟動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)以支撐醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展迫在眉睫。作為信息化建設(shè)的核心，電子病歷的升級(jí)速度也在加快。

HIT專家網(wǎng)發(fā)布的《2022年電子病歷系統(tǒng)高級(jí)別醫(yī)院數(shù)據(jù)分析報(bào)告》顯示，2017年至2021年，獲評(píng)電子病歷五級(jí)及以上級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐年增加，其中達(dá)到五級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長(zhǎng)趨勢(shì)更為明顯。2022年新增醫(yī)療機(jī)構(gòu)公示名單中，通過五級(jí)的醫(yī)院有80家，達(dá)到歷史新高。

圖1：歷年通過電子病歷高級(jí)別評(píng)價(jià)的醫(yī)院數(shù)量

即便如此，也鮮有醫(yī)院打破七級(jí)、八級(jí)的“結(jié)界”。從評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來看，八級(jí)要求實(shí)現(xiàn)“健康信息整合，醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)提升”，其涉及的評(píng)價(jià)項(xiàng)目和角色都更多。

《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》共針對(duì)10個(gè)角色設(shè)置了39個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，各評(píng)價(jià)項(xiàng)目需從功能、有效應(yīng)用范圍和數(shù)據(jù)質(zhì)量維度考察，不同級(jí)別需滿足不同數(shù)量的基本項(xiàng)和選擇項(xiàng)。

在39個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目中，七級(jí)和八級(jí)的基本項(xiàng)都有22個(gè)，選擇項(xiàng)為17選4，區(qū)別在于七級(jí)總分要求達(dá)到190分，八級(jí)要求達(dá)到220分。按照《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，在總分達(dá)標(biāo)的同時(shí)，七級(jí)和八級(jí)的22項(xiàng)基本項(xiàng)的有效應(yīng)用范圍必須達(dá)到80%以上，數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)在0.5以上；選擇項(xiàng)目的有效應(yīng)用范圍不應(yīng)低于50%，數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)在0.5以上。

圖2：電子病歷應(yīng)用水平評(píng)價(jià)八級(jí)基本項(xiàng)

電子病歷八級(jí)要求的22個(gè)基本項(xiàng)涉及全部10個(gè)工作角色，相比于七級(jí)增加了護(hù)理記錄、基礎(chǔ)設(shè)施與安全管控、知識(shí)獲取及管理3個(gè)項(xiàng)目，減少了申請(qǐng)與預(yù)約、電子認(rèn)證與簽名、系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)體系3個(gè)項(xiàng)目。

圖3：電子病歷應(yīng)用水平評(píng)價(jià)八級(jí)相比于七級(jí)增加的基本項(xiàng)及評(píng)價(jià)內(nèi)容

02‍

七級(jí)、八級(jí)：質(zhì)的跨越

在具體功能上，無論是數(shù)據(jù)采集、信息共享，還是醫(yī)療決策支持，電子病歷應(yīng)用水平從六級(jí)到七級(jí)是質(zhì)的跨越。

在六級(jí)及以下，數(shù)據(jù)的獲取和共享范圍僅限于本院內(nèi)，決策支持的依據(jù)也僅限于病人在院內(nèi)的醫(yī)療數(shù)據(jù)。七級(jí)開始要求醫(yī)院與外部的連接，數(shù)據(jù)采集和共享上，要求實(shí)現(xiàn)醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑時(shí)可查詢病人在外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)記錄，檢驗(yàn)檢驗(yàn)中可查詢和獲得其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)果和報(bào)告，并且在病歷質(zhì)控時(shí)可查閱跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷信息等。

八級(jí)則在七級(jí)基礎(chǔ)上的進(jìn)一步升級(jí)，與外部信息和數(shù)據(jù)共享范圍更廣，整合度更高。首先是外部數(shù)據(jù)采集的范圍擴(kuò)大，除病人在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)外，還要整合病人自己采集的健康數(shù)據(jù)，如通過可穿戴設(shè)備收集的健康數(shù)據(jù)。例如在病房醫(yī)囑處理和門診處方書寫中均要求實(shí)現(xiàn)“共享病人醫(yī)療及健康信息并能夠進(jìn)行集中展示，包括機(jī)構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療信息、健康記錄、體征檢測(cè)、隨訪信息、病人自采健康記錄（如健康記錄、可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)）等。”

其次，八級(jí)對(duì)外部數(shù)據(jù)的整合要求更高，在七級(jí)要求的“查詢”“瀏覽”的基礎(chǔ)上，八級(jí)進(jìn)一步要求實(shí)現(xiàn)信息的“引用”“集中展示”“聯(lián)合檢索”“比較”“繪制趨勢(shì)圖”等，即不僅要求可與外部信息的互聯(lián)互通，更要對(duì)外部數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。此外，八級(jí)還提出了數(shù)據(jù)雙向傳輸?shù)囊�求，不僅要獲取外部機(jī)構(gòu)的健康數(shù)據(jù)，還要求本院的門診和病房病歷記錄內(nèi)容可提供給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)瀏覽，瀏覽具備權(quán)限管理、操作記錄。

決策支持上，五級(jí)和六級(jí)要求實(shí)現(xiàn)醫(yī)療決策支持，更側(cè)重診療過程；七級(jí)和八級(jí)要求實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全管控且持續(xù)提升質(zhì)量安全，即對(duì)結(jié)果負(fù)責(zé)。八級(jí)不僅要求能根據(jù)外部健康數(shù)據(jù)進(jìn)行決策支持，還需獲取所在區(qū)域內(nèi)的質(zhì)控指標(biāo)，并能與本院指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比、分析，不斷改進(jìn)。在八級(jí)的要求中，質(zhì)量控制不再局限于醫(yī)院內(nèi)部操作層面，還要為管理者提供參考坐標(biāo)系，更直觀地了解本機(jī)構(gòu)在當(dāng)?shù)氐乃�平，以持續(xù)提升質(zhì)控管控。

從功能來看，電子病歷八級(jí)是“理想狀態(tài)”：臨床可以真正結(jié)合患者所有健康數(shù)據(jù)及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)提供診療服務(wù)；管理者不僅可以了解本院情況，還能對(duì)比區(qū)域數(shù)據(jù)持續(xù)改進(jìn)；而患者也可以避免重復(fù)檢查，更方便就醫(yī)。

各類政策正在推動(dòng)越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過電子病歷四級(jí)、五級(jí)的評(píng)審，例如，貴州、吉林、湖南、四川、安徽、山東等地均將“未達(dá)到電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)4級(jí)及以上”作為三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的“一票否決項(xiàng)”。據(jù)動(dòng)脈網(wǎng)統(tǒng)計(jì)，截至此次名單發(fā)布，全國總計(jì)312家醫(yī)院獲評(píng)高級(jí)別電子病歷評(píng)級(jí)，其中1家醫(yī)院獲評(píng)8級(jí)，3家醫(yī)院獲評(píng)7級(jí)，40家醫(yī)院獲評(píng)6級(jí)，268家醫(yī)院獲評(píng)5級(jí)。

根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，只有滿足前一級(jí)別要求的醫(yī)院才能參評(píng)更高等級(jí)。未來幾年，有可能通過電子病歷七級(jí)、八級(jí)評(píng)價(jià)的仍然只有少數(shù)醫(yī)院，但是隨著電子病歷四級(jí)、五級(jí)的過級(jí)醫(yī)院越來越多，一方面會(huì)為電子病歷七級(jí)、八級(jí)提供足夠大的“基數(shù)”，另一方面也會(huì)讓實(shí)現(xiàn)七級(jí)、八級(jí)要求的機(jī)構(gòu)間的數(shù)據(jù)互通共享更容易。

【責(zé)任編輯：侯杰】

       原文標(biāo)題 : 首家“八級(jí)”醫(yī)院出現(xiàn)，電子病歷如何實(shí)現(xiàn)“質(zhì)的跨越”？