近日，未上市的凱撒醫(yī)療披露了其全年年報(bào)。在2019年，凱撒醫(yī)療實(shí)現(xiàn)營(yíng)業(yè)收入845億美元，凈利潤(rùn)27億美元；會(huì)員數(shù)量在2019年增加了81000名，現(xiàn)會(huì)員總數(shù)為1220萬(wàn)。

這些數(shù)據(jù)雖然顯眼，但并不是凱撒醫(yī)療最動(dòng)人的東西。比如，以同期年度營(yíng)收作為對(duì)比，凱撒醫(yī)療約等于0．3個(gè)聯(lián)合健康，0．5個(gè)中國(guó)平安，1．7個(gè)阿里巴巴，46個(gè)搜狐。

作為美國(guó)目前最大的私立非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，凱撒醫(yī)療最動(dòng)人的地方是其運(yùn)營(yíng)模式：HMO。凱撒醫(yī)療是HMO（health maintenance organization）模式的鼻祖，在控制醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量方面得到了世人的肯定。

美國(guó)前總統(tǒng)奧巴馬在推行全民醫(yī)保政策時(shí)，多次拿出凱撒醫(yī)療作為行業(yè)的榜樣，“要是全美醫(yī)療機(jī)構(gòu)都像凱撒醫(yī)療集團(tuán)一樣有效率，就不會(huì)出現(xiàn)今天的醫(yī)療費(fèi)用危機(jī)�！�

在中國(guó)國(guó)內(nèi)，凱撒醫(yī)療同樣享有盛名。近年來(lái)的醫(yī)改政策中，如醫(yī)保控費(fèi)、倡導(dǎo)健康管理、推行家庭醫(yī)生等政策都有借鑒“他山之石”的味道，一些企業(yè)以“中國(guó)的凱撒醫(yī)療”來(lái)描述自己的角色定位，一些創(chuàng)業(yè)者在融資路演的展臺(tái)屢屢喊出“我們是在做凱撒醫(yī)療的模式”。

盛名之下，凱撒醫(yī)療是如何煉成的？它是在怎樣的政策和市場(chǎng)機(jī)遇下誕生，又是如何建立起HMO的模式？它的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和發(fā)展趨勢(shì)是怎樣的？讓凱撒長(zhǎng)盛不衰的驅(qū)動(dòng)力到底是什么？最重要的是，凱撒醫(yī)療能給中國(guó)的創(chuàng)新者們帶來(lái)什么啟示？誰(shuí)能成為真正的中國(guó)版凱撒醫(yī)療？

為此，動(dòng)脈網(wǎng)對(duì)凱撒醫(yī)療案例進(jìn)行了深度解讀，以求給行業(yè)帶去一些參照和啟示。

發(fā)心：Your health， Our cause．

1933年，工業(yè)大佬亨利·凱撒和其他大型建筑承包商組建了一家名為“工業(yè)保障”的保險(xiǎn)財(cái)團(tuán)，以解決企業(yè)承包大型基建項(xiàng)目中經(jīng)常出現(xiàn)的施工工人醫(yī)療賠償問(wèn)題。而本次項(xiàng)目的“乙方”則是加菲爾德醫(yī)生（Dr． Sidney Garfield）建立在工地附件的一所小醫(yī)院，他經(jīng)營(yíng)的小醫(yī)院要負(fù)責(zé)對(duì)工地上的5000名工人進(jìn)行醫(yī)療照護(hù)。

雙方在簽訂下醫(yī)療保障項(xiàng)目合同后，有這樣一個(gè)小插曲。凱撒公司的兩位高管和加菲爾德達(dá)成了一種新支付形式：保險(xiǎn)財(cái)團(tuán)可提前預(yù)付17．5％保費(fèi)，或每月每人1．5美元，以覆蓋工傷治療；而工人自己可以每天支付5美分，覆蓋非工傷治療。這種預(yù)付的醫(yī)療支付形式成為了后來(lái)的凱撒醫(yī)療在發(fā)展上最重要的憑借。

此后，加菲爾德和凱撒公司達(dá)成了深度合作，伴隨著凱撒旗下業(yè)務(wù)的擴(kuò)張，加菲爾德的醫(yī)院也愈開(kāi)愈多。到1942年時(shí)，加菲爾德的醫(yī)院已經(jīng)在為2萬(wàn)人提供醫(yī)療服務(wù)；同年，“The Permanente Health Plan”（永久健康計(jì)劃）推出，加菲爾德向其會(huì)員推廣預(yù)防式醫(yī)療，致力于教育會(huì)員保持身體健康。

凱撒醫(yī)療將自己的成立時(shí)間界定為1945年，創(chuàng)始人為工業(yè)大佬亨利·凱撒和醫(yī)生加菲爾德（Dr． Sidney Garfield）。將起點(diǎn)界定在1945年的原因是這一年，加菲爾德開(kāi)始在產(chǎn)業(yè)工人外發(fā)展會(huì)員，凱撒的醫(yī)療服務(wù)開(kāi)始對(duì)加州、俄勒岡州和華盛頓州的公眾開(kāi)放，允許其他企業(yè)以團(tuán)體預(yù)付費(fèi)用的方式購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，大力推動(dòng)吸引社區(qū)公眾成為凱撒醫(yī)療新會(huì)員。在1948年時(shí)，加菲爾德建立的獨(dú)資企業(yè)也進(jìn)行重組，成為合伙企業(yè)，企業(yè)名稱(chēng)變更為“凱撒（永久）醫(yī)生集團(tuán)／ Permanente Medical Group”。

此后的十年中，凱撒醫(yī)療會(huì)員數(shù)大幅增長(zhǎng)，1950年時(shí)有15．4萬(wàn)會(huì)員，到1958年時(shí)會(huì)員數(shù)達(dá)到了61．8萬(wàn)。

加菲爾德之后，隨著凱撒醫(yī)療新繼任者Keene的登場(chǎng)，凱撒醫(yī)療的業(yè)務(wù)更上了一層樓。到20世紀(jì)70年代，凱撒醫(yī)療的會(huì)員數(shù)量已超過(guò)了300萬(wàn)，凱撒也成為了全美知名的健康險(xiǎn)集團(tuán)和深受大眾認(rèn)可的品牌。

此后，凱撒繼續(xù)擴(kuò)張，馬里蘭州、弗吉尼亞州、佐治亞州、哥倫比亞特區(qū)、舊金山、奧克蘭……1997年，凱撒醫(yī)療的會(huì)員數(shù)量達(dá)到了900萬(wàn)。

今時(shí)今日，凱撒醫(yī)療已擁有會(huì)員數(shù)1220萬(wàn)。據(jù)官網(wǎng)2019年報(bào)數(shù)據(jù)，凱撒醫(yī)療現(xiàn)在擁有和運(yùn)營(yíng)著39個(gè)醫(yī)院，50個(gè)診所，712個(gè)醫(yī)療辦事處；雇用員工21．8萬(wàn)，其中包括了2．3萬(wàn)名醫(yī)生。

“我們一切的所作所為都是為了維持你的健康，包括醫(yī)療。每個(gè)人都應(yīng)該擁有簡(jiǎn)單、個(gè)性化和沒(méi)有負(fù)擔(dān)的醫(yī)療�！�

凱撒醫(yī)療官網(wǎng)上的這句話，其體現(xiàn)出的預(yù)防醫(yī)學(xué)和健康維護(hù)的理念，已在凱撒身上繼承、生長(zhǎng)近百年。

在21世紀(jì)第二十個(gè)年頭來(lái)臨的今天，很多深陷醫(yī)療體制和模式困境里的創(chuàng)新者們，看到了凱撒散發(fā)出的光芒，將其作為榜樣，以求找到浴火重生的力量。

業(yè)務(wù)透視

1、組織架構(gòu)

凱撒醫(yī)療核心運(yùn)營(yíng)架構(gòu)可分為三條主線：凱撒基金健康險(xiǎn)公司／the Kaiser Foundation Health Plan， Inc．（KFHP）及其地方運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)；凱撒基金醫(yī)院／Kaiser Foundation Hospitals；凱撒（永久）醫(yī)生集團(tuán)／Permanente Medical Groups。

這三條業(yè)務(wù)線協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)起來(lái)，復(fù)合成一個(gè)以用戶為中心的生態(tài)系統(tǒng)。

凱撒內(nèi)部的這三個(gè)部分雖然相對(duì)獨(dú)立，但又高度整合。保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)售賣(mài)保險(xiǎn)、籌集資金，凱撒的主要客戶是公司企業(yè)集體參保，其它少量為政府背景的Medicare和Medicaid，個(gè)人直接參保的比例非常少。

在會(huì)員穩(wěn)定的情況下，凱撒就有了固定的營(yíng)業(yè)收入，這個(gè)時(shí)候保險(xiǎn)公司和負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)的醫(yī)院集團(tuán)就成了共同體，需要利用有限的資金來(lái)為會(huì)員解決健康管理和醫(yī)療服務(wù)，結(jié)余的資金可以在集團(tuán)內(nèi)部再分配。這改變了在按項(xiàng)目付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏節(jié)約資金動(dòng)力的問(wèn)題。

醫(yī)生集團(tuán)也是相對(duì)獨(dú)立的，它會(huì)定期與醫(yī)院集團(tuán)談判，獲得資金。但是醫(yī)生集團(tuán)和另外兩個(gè)部分一起承擔(dān)了風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生若能夠很好的控制成本，就會(huì)有更多的結(jié)余資金用于再分配，若成本控制不佳，醫(yī)生的收入也會(huì)減少。因此，降低疾病發(fā)生和就醫(yī)成本就成為了醫(yī)患雙方的共同目標(biāo)。在反饋上，凱撒醫(yī)療會(huì)采用同行評(píng)議的方式對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，促使全科醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)生之間、不同層級(jí)的醫(yī)務(wù)人員之間、不同專(zhuān)科醫(yī)生之間的對(duì)接聯(lián)系非常融洽。

凱撒醫(yī)療的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中，約一半是專(zhuān)科醫(yī)生，另一半為家庭醫(yī)生。每個(gè)家庭醫(yī)生大約負(fù)責(zé)2000多名會(huì)員的健康保健工作。

凱撒醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)每家實(shí)體都有自己相對(duì)獨(dú)立的管理層和治理架構(gòu)，各個(gè)實(shí)體在獨(dú)立運(yùn)行基礎(chǔ)上進(jìn)行最大程度合作。

總的來(lái)看，凱撒醫(yī)療的組織架構(gòu)，指向了一個(gè)利益一致的活性價(jià)值體系，實(shí)現(xiàn)了患者、醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的整合。

組織架構(gòu)之外，凱撒醫(yī)療其實(shí)是做到了一種完全閉環(huán)式的運(yùn)營(yíng)。凱撒醫(yī)療模式集醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)于一體，不僅僅是保險(xiǎn)和醫(yī)療的簡(jiǎn)單疊加，而是一種基于共同價(jià)值體系建立起來(lái)的系統(tǒng)管理模式，這一模式使它成為美國(guó)整合醫(yī)療服務(wù)的典范。

2、商業(yè)模式

從上圖中我們可看到，保費(fèi)是凱撒醫(yī)療收入的主要來(lái)源，而其盈利模式在于對(duì)會(huì)員的健康管理和醫(yī)療費(fèi)用的控制，提供服務(wù)后的結(jié)余資金可以在集團(tuán)內(nèi)部進(jìn)行再分配。

在凱撒醫(yī)療的生態(tài)系統(tǒng)內(nèi)，當(dāng)年保費(fèi)收入恒定，如果總醫(yī)療費(fèi)用上漲，則其利潤(rùn)下降，第二年的保費(fèi)定價(jià)會(huì)上漲，會(huì)員滿意度下降，系統(tǒng)的穩(wěn)定性下降；當(dāng)年保費(fèi)收入恒定，如果總醫(yī)療費(fèi)用下降，則其利潤(rùn)上升，醫(yī)生的滿意度提升，第二年的保費(fèi)定價(jià)會(huì)不變或下降，會(huì)員滿意度提升，系統(tǒng)的穩(wěn)定性增加。

在此模式之下，凱撒醫(yī)療的幾乎一切戰(zhàn)略和業(yè)務(wù)都圍繞著一個(gè)目標(biāo)：用戶的健康。于是，凱撒在運(yùn)營(yíng)中費(fèi)盡心思去為會(huì)員們提供全方位一體化的健康服務(wù)，從疾病預(yù)防、疾病診療到病后康復(fù)，都會(huì)得到醫(yī)務(wù)人員的悉心照料。

例如，醫(yī)生會(huì)實(shí)時(shí)查詢病例、治療方法指南、電子處方等；為病人建立電子健康檔案，從而病人可在線預(yù)約就診、付費(fèi)，獲得健康教育信息；醫(yī)生們可以自己確定要達(dá)成的目標(biāo)以及被監(jiān)控的指標(biāo)，并且該數(shù)據(jù)可以和醫(yī)生共享并定期重復(fù)檢測(cè)，以不斷更新目標(biāo)和方法；發(fā)現(xiàn)護(hù)理路徑的變化及其帶來(lái)的效果，從而有利于選擇更低成本或更優(yōu)質(zhì)服務(wù)的方案，作為日后的護(hù)理路徑；凱撒制定的工作流程和服務(wù)體系有一定的彈性空間，以病人的切身需求為出發(fā)點(diǎn)。

從上圖中我們可看到，以凱撒為代表的HMO模式的最大優(yōu)勢(shì)是醫(yī)療和保險(xiǎn)合二為一、嚴(yán)格的分級(jí)診療制度以及健康管理。

此外，凱撒的模式某種程度上是封閉式的，其醫(yī)療服務(wù)方一般不會(huì)為健康計(jì)劃以外的成員提供醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)凱撒基金健康計(jì)劃也不會(huì)和其他醫(yī)療服務(wù)方直接聯(lián)系。這種模式保護(hù)了三個(gè)實(shí)體之間的聯(lián)盟關(guān)系及高度依賴(lài)性。